大病保险改革提速 上海样本探路“管理型医疗”模式

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记者黄蕾编辑简言

保险业新的“全国十条”向大病保险制度发出了强有力的支持信号。大病保险制度经过两年的运行，已经从试点初期进入全面推广阶段，成为医疗改革的一大亮点。其中，以上海为样本的“管理医疗”模式自今年登陆以来备受关注。

之所以将其作为样本，是因为与其他省市相比，上海的城乡居民大病保险制度在疾病保护模式和医疗管理上有其自身的特点。根据上海的实际情况，从一开始就在全市范围内推行，而不是先试点后推广，实行了大病保险市级统筹。

近日，记者从上海保监局和上海保险协会了解到，“上海特色”主要体现在，与中国大病保险制度普遍采用的费用补偿方式不同，上海在各方面创新性地根据自身医疗保障水平和实际情况采用了补偿方式:主要针对严重尿毒症透析、肾移植抗排斥、恶性肿瘤和部分精神疾病等四种常见的严重疾病，并报销了50%的自身费用。据了解，随着医疗改革的深入，上海大病保险覆盖的疾病也将扩大。

引入“管理医疗”控制费用是上海大病保险制度的另一大特色，即商业保险机构作为第三方，以费用为切入点，介入医疗流程管理。例如，对于新农合的居民，当大病报销范围内的患者去医院就诊时，商业保险公司会在充分尊重医生治疗决策权的基础上，在初步检查后为患者出具第三方医疗通知书，以保证患者的知情权。一方面，可以规范医疗行为，提高资金使用效率；另一方面，它可以有效地减少医患之间的信息不对称。

据了解，上海市城乡居民大病保险基金由全市统筹，资金按规定标准分别从居民医疗保险基金和新型农村合作医疗基金中拨付和筹集。筹资标准暂定为当年居民医疗保险基金和新型农村合作医疗基金筹资总额的3%左右。上海大病保险遵循“收支平衡、薄利多销”的原则，对年度资金损益进行风险调整，并按筹资总额的5%设定盈亏平衡点。年度余额中超过盈亏平衡点的部分将返还给基金。如有损失，经审计后将在下一年整体解决。

根据此前公开招标，中国人寿保险(报价601628，咨询)上海分公司、平安养老保险上海分公司、PICC上海分公司、CPIC人寿上海分公司共同承担城镇居民大病保险业务；平安养老保险上海分公司和中国人寿上海分公司承担新型农村合作医疗保险业务。

记者了解到，上海还将探索城乡居民大病保险与家庭医生制度的有效衔接，家庭医生将为签约居民管理医疗费用。通过机制转换，引导卫生资源合理配置，促进一、二、三级医疗机构分工合理、密切配合的医疗卫生服务体系建设。