天津医保改革样本：“实战演练”家庭责任制医生

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医疗费用的不合理快速增长不仅加重了患者的医疗负担，也给医疗保险基金的安全带来了更大的风险。控制医疗费用的过快增长一直是医疗保险改革的核心问题之一。

但长期以来，费用控制一直面临两难境地。一方面，要改变以治疗为基础的医疗模式，加强预防和健康管理，同时建立分级诊断和治疗，形成合理的医疗秩序；另一方面，这些改革措施需要医疗保险的支持。然而，由于医疗费用的快速增长，医疗保险很难支付空房支持改革。

因此，如何通过支付方式的改革为空的医疗改革留出前进的空间，已经成为许多改革措施成功的关键。

天津的医疗保险也面临着成本控制的压力。为了改变这种状况，天津市从2014年开始在南开区三坛医院的糖尿病门诊实行按人头付费的试点改革。改革集中在几个关键点上，包括加强基层单位、管理慢性病和改革支付方式。

在一定程度上，如果三坛医院试点项目能够达到强化基层、改变糖尿病患者医疗管理模式、最终达到控制医疗费用的目的，将对整个医疗改革有很大的参考价值。但问题是实现这个目标并不容易。

《21世纪经济报道》采访了三坛医院主要负责试点工作的副院长裴金云和直接参与试点改革的内分泌科主任医师丁伟光，从激励约束机制、医院运营管理、医生和患者等角度详细分解了试点的每一步。

1.平行的激励和约束机制

《21世纪经济报道》(以下简称《21世纪》):天津实施医疗保险支付方式改革试点有哪些考虑？

裴金云:天津的医疗保险面临着控制费用的巨大压力。为了解决这一问题，从提高医疗保险管理服务水平的角度出发，我希望以糖尿病作为一种慢性病为试点，探索支付方式的改革。

从三潭医院的角度来看，作为一所政府办的公立医院，我们希望在医疗改革中做一些工作。此外，医院也希望借此机会提高疾病管理能力，改革现有的服务模式。基于这些考虑，我们与天津市社会保障中心签订了协议，试点工作于2013年准备就绪，并于2014年1月1日正式实施。

《21世纪英文报》:试点项目主要采用了哪些运营原则和理念？

裴金云:当时，医疗保险的原则之一是:不弥补超支，但保持平衡。这意味着如果超出支出，医疗保险将不会增加；余额可以保留。这样，医院既要有激励机制，又要有约束机制。

从医院的角度来看，要实现这个目标，只有两种方法来保存和挖掘潜力。挖掘我们服务模式的潜力；节流始于医生的绩效评估。

让我们先谈谈挖掘潜力。挖掘潜力是通过家庭责任制医生的签约服务。具体来说，家庭责任医生与患者签订了合同，并负责将患者的糖尿病疾病包到底。与此同时，针对基层服务能力的不足，我们建立了与三级医院的双向转诊制度，该制度具有层次性和层次性。联动系统建立后，专家会下到社区。这些专家不仅在项目中给予指导，而且还进行推荐。

21世纪:在医疗保险方面，这个项目有什么具体的创新政策？

裴金云:我们的试点项目在医疗保险方面有很多探索性的尝试。例如，在天津，规定如果糖尿病患者的住院费用超过10，000英镑，他们应提前支付，然后自己报销。但是，在我们的项目中，边界被打破了，10000多元也是一笔固定的付款，所以不再是自己支付。一方面，它极大地方便了参加这个项目的病人。

二是突破天津医疗保险“三个目标”的限制，真正将诊疗权归还给医生。“三用”是基本药物、基本治疗和相关检查的目录，打破了这一点。此外还有免于审核，即我们在法规之外提供的服务只需提前备案而无需审核，其他医院的糖尿病患者上传的目录也需要审核。由于目录被打破，不需要审核，我们可以真正应用一些先进的治疗方法或当前的国际糖尿病防治标准。这是医疗保险的水平。

有了这些医疗保险政策，我们可以改变我们的服务方式，比如实行合同制的医生。因为我们要做的是管理，而不仅仅是看医生。这是两个概念。谈到管理，它涉及到合规问题。如果病人不服从管理，用药效果就不会好。这涉及到相互信任。我们认真为患者提供服务，患者也要严格遵守。

所有药物都不能转售。在我们的项目团队中，这是避免的，剂量是根据实际情况确定的，与患者的指标和体重相匹配。有些病人因为剂量不匹配而要求他住院，只要他们住院并作为一个整体进行管理，那么我们就会知道你的剂量是对还是错。通过这种方式，我们也筛选出了一些倒药的病人和可信度极低的病人。因此，我们项目的建立对病人也有要求，而且必须遵从医生的建议。因为我们的共同目标是治疗糖尿病。

2.医生参与的热情是什么？

《21世纪英文报》:通过这个试点项目，你对医患关系的变化有什么看法？

丁伟光:事实证明，如果他是一个普通的糖尿病患者，他将有三家医院可供选择。这样，病人今天去医院取了两种药，然后去b医院取了三种药，后天去c医院取了三种药，一共八种药。然而，与我们医院签订合同的病人在这里接受治疗，这里的医生知道病人的所有治疗计划。

换句话说，它原来是松散的管理，几乎没有医生可以管理病人，但现在医生主动管理病人。医院将对医生进行基本评估。医生需要了解病人的整体治疗程序并加以管理。

21世纪:也就是说，与三坛医院签订合同的糖尿病患者不能再去其他医院开药了？

丁伟光:是的。其他医院不能开治疗糖尿病的药。这些药物只能在这里开，但不能在其他医院注册。“门德”是一种特殊的门诊疾病，其基本原则是，例如，糖尿病可以从三家医院中选择，第一级、第二级和第三级，所有这些医院都可以开药，而没有人关心他。但是现在，你所有的药都必须由我来开。我给你开个处方，你照此服药。现在医生要主动照顾病人，因为医院有考核，而病人的治疗标准不达标，他们都是考核。

《21世纪英文报》:三坛医院在实施这个试点项目方面做了哪些准备？

裴金云:我院是一所二级医院，结构特殊，有自己的社区服务中心和社区服务站。三潭医院有自己的五个社区服务站，形成了一个既有医疗服务能力又有公共卫生服务能力的特殊双网结构。

当我们开始改革时，我们对它知之甚少。在管理方面，首先要统一整个医院的思想。整个医院的员工都应该了解改革的意图和医院整体发展的设计，同时能够并愿意接受这样的培训和训练来完成工作。这是必须的。

二是医院建立了一套专业的管理流程。我们以糖尿病专业专家为主导，以糖尿病科主任为负责人，汇聚糖尿病科、骨科、检验科、眼科等相关部门的力量，构建专业框架。下一步要制定详细的管理职责，明确各岗位的职责和相应的路径，同时制定诊疗标准。

此外，对于这个项目，我们还更新了医院信息系统，建立了糖尿病健康管理中心。有了这个中心，糖尿病的筛查和咨询、糖尿病的健康教育和并发症的筛查都可以在这个区域完成。

21世纪:听起来医生有更多的责任。他们积极参与吗？

裴金云:很多人不了解这个项目。你认为做这么多事情能赚钱吗？你的医生如何被激励去做这件事？首先，应该明确的是，当每个医生看到病人的血糖通过管理病人而得到控制时，他都有一种成就感。这是不可替代的。

此外，如前所述，医院也有绩效管理，即对未能管理好患者的医生进行绩效管理，包括成本指标、治疗效果指标和患者满意度指标。如果这些不符合我们原来设定的标准，医生的收入就会受到影响。

似乎管理病人的医生越多，他们的收益就越高。然而，应该注意的是，也有质量控制指标在控制之中。这并不是说一个医生可以给500个病人签高收入，而是说500个病人的最终结果很差，所以还是没有好的收入。当这种情况发生时，医院会主动介入，将病人转移给其他医生。有一个绩效评估。

我们的原则是医生应该组成团队，但是病人也应该和特定的医生签约。团队组建后，解决了各级医生技术能力差异的问题，也保证了我们医生为患者服务的连续性。我们的三个医生，主任，主治医生和住院医生，是一个团队。它在技术力量、相互合作和所有医生管理方面都符合要求。

21世纪:在这种情况下，不是所有的病人都愿意和主治医生签订合同，谁愿意和住院医生签订合同？

裴金云:不一定。病人现在确实在找主治医生来签合同，但是在签完合同之后，住院医生还有很多具体的工作要做。因为在医疗上有一个继承的问题，主治医生不会做每一件细节。治疗方案必须由主任决定，具体操作由住院医师决定。在制定计划时，主任、主治医生和住院医生应该一起决定，因为他们都需要了解病人。

21世纪:从医生的角度来看，你对这种模式的改变有什么看法？

丁伟光:首先，医生更积极。原来医生很难改变对病人的治疗计划。有些患者可能会先入为主，如果愿意的话，会从头到尾都使用这种药物，但他不知道这种药物的优缺点，也不知道血糖控制是否达标。大多数情况下，使用盲目用药，这在糖尿病患者中很常见。现在这种情况可以通过我们的管理基本避免，我们会向病人解释你现在没有这种症状，所以没有必要服用这种药。

这种模式有利于患者和医疗保险基金的管理。原来，开的药越多，医院受益越多，因为医院有利润。但是通过这个项目，至少有一个是可以控制的。当然，随着病史的延长，治疗费用会增加，但增长不能盲目增加。此外，医院可以在其他方面对医生给予激励和鼓励。因为你管理着很多病人，所以医院对医生的考核是有奖惩的。

21世纪:如果有一些长期病史的重症患者怎么办？

丁伟光:随着病史的延长，我觉得病人将不得不退出这个项目，不应该再接受我们的管理。因为你是一个特殊的病人，从医学的角度接受我们的管理是不安全的。你的肾功能不全，所以你需要添加很多其他治疗药物。你可能不得不去肾脏病科甚至心脏病科做支架，所以你不能考虑内分泌科的普通病人。因为这样的病人治疗计划是复杂的，有更多的问题需要考虑。

《21世纪英文报》:这种绩效评估会被简化为控制费越多越好吗？

裴晋云:当然不是。我们来谈谈控制费的评估。我们对医生费用的评估与前一年进行了比较。例如，前一年的月人均成本超过1670元，到2014年12月已超过1200元。月平均下降了400多，这是一个很大的下降。但总的来说，我们还是没有利润。我们怎么能称之为合格呢？因为你的费用在你的管理之下，疗效是有保证的，所以总的费用减少了，这叫合格。不是赚10元和8元的概念。

从宏观角度来看，有一种疾病治疗的管理方法叫做健康经济学。平衡成本、治疗效果和医院效益是最好的治疗方法。它不仅有利于医疗保险的管理，也有利于患者的健康。同时，医院可以做到这一点，这是我们所追求的，而不是说好处越多越好。这是一个在水平面上平衡多个点的问题。

目前已有2280名患者报名，满意度很高，约95%。如此高的满意度表明我们对我们的医生、服务和治疗效果感到满意。否则，天津有那么多大医院，病人不会留下来。

综上所述，基于这种管理模式，我们觉得有几个效果。一是目前成本下降，患者治疗效果良好。例如，糖化血红蛋白已经从最初的平均7.6%下降到现在的大约7.3%。医院在这方面的好处是医生很满意。因为医生在这种模式下工作，他的工作强度降低。为什么？他所有的病人都来看病，而且大多数都是以预约的形式，不像以前那么乱了。

3.引入“互联网+”

21世纪:我们刚才一直在谈论病人管理，那么这种管理的具体方法是什么？

裴金云:我们的项目有不同类型的人。在工作场所，我们引入了移动医疗硬件，并采用应用远程管理平台进行患者管理。然而，这只是一小部分。大多数病人患有这种疾病，发病率很高。我们建立了一个呼叫中心。

该呼叫中心可以呼叫整个社区的所有签约患者，如发布特别通知，如果一些患者需要预约，或者如果他们发现他上传的数据不理想，他们可以提前通知他返回医院，或者通知一些患者进行教育活动。这一切都可以通过这个来实现。

21世纪:移动医疗现在特别受关注，有很多讨论。三潭医院当时是怎么想的？

裴金云:我们实际上更关注数据是如何管理的。这群人在工作场所的访问时间是相当不规律的，那么他们的数据如何监管呢？

当时有了这个想法后，我们和几家搞信息化的公司进行了沟通。经过对比试验，我们决定采用产品的护糖技术。他们产品的数据可以直接传输到我院的后台，从后台直接进入医院管理系统，进入医生管理界面。医生可以阅读病人传递的所有信息并给予指导。目前看来效果不错，因为很多人都很乐意与医生互动和预约。

起初，我们这样做是为了工作场所的人们。我刚才也谈到了它，因为在我们的项目中有不同的人群。有些人退休了，有些人在工作场所，有些人不能使用移动医疗服务，我们仍然使用呼叫中心，而那些年龄较大的人让社区站的医生回家进行随访。我们对不同的人群有不同的管理方法。因此，这已经被应用到工作场所的人员管理中，现在已经有100多人使用了。

当然，网上诊断和治疗服务是不允许的，这是由国家卫生和计划生育委员会规定的，但咨询是可以的。医生给病人健康指导是没有问题的。因此，我们也使用“互联网+”的概念，用更先进的管理方法来补充我们的项目。在后期，我们还考虑处方药的分销和处方的流通，这也将使用“互联网+”来扩展我们的服务。事实上，这些都是延伸服务，不收费。

4.这是一种费用控制，而不是费用削减

《21世纪》:患者是否有强烈的动机加入这个试点项目？

裴晋云:从我们的签约人数可以看出这一点。

2014年1月，700人首次加入该组织，到2014年底，人数超过1，780人。截至2015年1月底，我们已经登记了2280多名患者。现在我们有了一些控制，基本上没有新的病人加入这个组，因为我的服务能力有限。

此外，从该组登记的患者人数可以看出，当签约患者人数超过1，780人时，到年底退出的不到100人，退出率非常低。脱离意味着最初加入这个团体，然后不再加入。这表明患者非常欣赏这种服务模式。如果我们不认识到这一点，如果我们在各方面都做得不好，辍学率将会非常高。

因此，从数量的增加中，可以看出病人愿意为了自己的健康与医生合作。他省钱，选择了最好的治疗方案。用药越少，毒副作用就越小。通过生活干预，可以很好地控制血糖，减轻个人负担。而且他也很方便，即使费用超过10000元，医院也可以帮他解决，不用去社保中心。现在，“互联网附加”和在线预订都是为了方便。我们最终实现的是节省时间、方便和良好的服务，所以我们将朝着这个方向努力。

21世纪:从一年的实施经验来看，这个项目还能进一步推广哪些空客房？

裴金云:从空的成本来看，但我不认为它会越来越低，这不会发生。由于这一人群，随着病程的延长，并发症的概率将变得越来越高，这是糖尿病患者慢性疾病的特征。到那时，他只会使用比现在更多的药物，而且成本不可能无限期下降。我们要做的是平衡一个点，而不是让它无限下降。从这个意义上说，费用控制只是费用控制，而不是费用削减。

第二，从疗效来看，如果有空室，应该有。如果患者真的按照我们的治疗方案，随着我们诊疗能力的不断提高和新疗法在各方面的引入，疗效会有所提高。

21世纪:这种体验能在更多地方推广吗？

裴金云:目前，天津有16家社区医院正在复制我们的经验。可能会有一些变化。每家医院都有自己的特点。有变化是正常的。然而，这种模式将在天津慢慢复制和推广。(编辑刘勇)