大病保险宜昌模式：“有梯度”的减负行动

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在位于“黄金水道”上的古城宜昌，王店镇农民卢因肺癌住进了武汉协和医院接受治疗。共发生医疗费用20.7万元，基本医疗费用由社保报销8.75万元，大病保险补偿4.37万元。值得一提的是，陆先生因参加商业保险机构承保的大病保险，从商业保险机构获得额外补偿人民币11，100元。

2015年，随着城乡居民大病保险向全国加速推进，“广覆盖”的目标正在实现，商业保险机构作为受托人或管理者，以多种方式参与其中，成为被保险人眼中越来越熟悉的人物。

4月下旬，记者采访了总人口超过6000万的湖北省，了解到全省城镇居民和新型农村合作医疗保险总数接近5000万，共有9家保险公司为城乡居民承办大病保险业务。其中，中国人寿保险集团湖北分公司所属中学有19个项目，覆盖16个城市40多个县市，覆盖2130万人，占全省参保总人数的43%，在9家承办公司中占比最大。

“目前，我们参与的试点共为湖北省12.1万名重病患者支付了8.3亿元的大病保险赔偿金。从总体上看，大病保险政策得到有效落实，补偿作用得到充分发挥，初步实现了政府满意、群众务实的双赢局面。收益和风险基本上是可控的。”中国人寿保险股份有限公司湖北分公司(简称“中国人寿”)负责人王继山告诉记者。

宜昌模式:三级减负

数据显示，中国人寿自2013年承保城乡居民大病保险业务以来，近两年共为湖北省12.1万名大病患者支付了大病保险赔偿金，占参保总人数的5.4%，人均赔付3215元，占患者人均医疗费用的10.6%，其中最高单笔赔付58.97万元，在一定程度上减轻了参保居民的医疗费用负担。

在全国各地相继推出的大病保险试点项目中，最大限度地减轻参保居民的医疗费用负担是商业保险机构面临的挑战目标。记者在宜昌接受采访时了解到，为了防止农村居民因病返贫，并考虑到商业经营的实际，中国人寿本着低收费标准和农民自愿保险的原则，推出了大病补助保险试点方案，每位参保农民每年缴纳50元保费，不仅按等级设定了报销比例，还进一步提高了报销比例。

“宜昌市新型农村合作医疗保险报销比例分为三个等级，分别报销50%、60%和70%。在此基础上，公司分别提高了10、15和20个百分点，可报销60%和75%。这一做法进一步减轻了重病患者的负担，提高了农村居民参加保险的积极性。”据中国人寿宜昌分公司总经理陈笳咏介绍，2014年，整个项目投保人数达到15.6万多人，保费收入近780万元。

事实上，除了城乡居民大病保险计划，中国人寿还试图处理其他基本医疗保险服务。以城镇职工大额补充医疗保险为例，中国人寿湖北分公司每年为参加基本医疗保险的众多城镇职工和居民提供大额补充医疗保险。2014年，全省参保人数近600万人，缴费金额达到3.73亿元。此外，自2013年以来，全省已有4个县市办理了新农合和新农合意外保险业务。

“在试点中，我们发现很多被保险人对大病保险政策了解不多。我们采用了各种方法来扩大我们的意识。例如，在武汉各区政府的帮助下，我们发起了“大病保险服务进社区”运动，以宣传大病保险政策。与此同时，我们还帮助收集各条街道的重大疾病保险索赔信息。”王继山告诉记者，试点地区经常利用公司柜台、医疗保险办公室大厅、政务网、村务公开栏等平台进行宣传，以通俗易懂的方式帮助群众了解参保方式、大病保险政策、保险内容和理赔原则，提高城乡居民参保积极性。

多点广泛:在农村设立驻地代表

就大病保险而言，由于参保人群的点数范围广，脱离危险的概率相对较高，团队建设和系统对接是所有试点公司面临的重要问题。在湖北宜昌，出现了居民代表等新面孔。

“针对农村居民分散居住的情况，我们专门建立了农村大病保险代表服务体系，制定了相应的管理办法，并进行了相关培训。”据陈笳咏介绍，该公司在全市招聘了708名常驻代表，基本覆盖了主要行政村。有偿补偿清单的详细内容在乡镇印刷出来并张贴出来进行宣传。驻地代表不仅促进了人们参与保险，还减轻了政府工作人员的负担。

值得一提的是，中国人寿凭借强大的网点优势，在湖北建立了1000多个农村基层保险服务网点，建设了2730多个先进的保险村，占全省行政村的10.6%，保险村的保险覆盖率达到60%以上，全年活跃着1.5万名居民保险服务专家。2008年以来，中国人寿在湖北省试点开展了具有金融扶贫特色的农村小额保险业务。参保人数从当年的39万人增加到2014年的580万人，保险金额达到1097亿元，累计赔付超过1亿元。

“对于新农合保险业务，我们已经在全省建立了网上补偿反馈平台，新农合部门可以及时查看支付进度。如恩施自治州分行在主办县市推行“三到位”宣传制度，建立村级大病保险服务平台。赔偿过程的公告发送到每个行政村，赔偿清单的细节发送到支部书记和村(居)委会主任。有的村还建立了大病保险爱心服务站，进一步提高了服务的透明度。”王继山告诉记者。

试点以来，中国人寿先后在湖北省和中标市县设立了健康保险部，作为大病保险的专职管理部门，并制定了发行业务、财务、风险控制等七项管理制度。目前，已在13个获奖城市和48个获奖县市设立了60多个柜台服务窗口，并在武汉、十堰、仙桃、荆州、宜昌、襄阳和黄冈设立了联合办事处。全省有238名从事大病业务的专职(兼职)人员，保险人与服务人员的比例达到94000:1。

风险可控:综合国际收支

记者了解到，2013年中国人寿在湖北启动大病保险试点项目时，由于缺乏实证数据和政府对招标价格的严格控制，部分项目无法满足支出。随后，通过密切沟通，政府和企业进行了详细的分析和计算，并合理地提出了风险调整和续约方案。这四个亏损项目通过政府的亏损补偿和核保条件的调整实现了扭亏或减亏。

根据2014年数据，中国人寿湖北分公司城乡居民大病保险项目签约保费达到5.09亿元，赔款支出达到4.46亿元，赔付率达到87.62%。根据2013年和2014年的数据，总体支付率约为86%，经综合核算后，国际收支略有结余。“全省平均综合费用率达到4.5%，控制在省政府规定的5%范围内，风险基本可控。”王继山说道。

“实践表明，加强过程控制和事后审核是有效控制医疗风险的重要手段。”王继山表示，2013年，公司有选择地审核了部分金额较大、信息不足的理赔和创伤理赔，减少了233万元的违规医疗费用；2014年，通过医疗费用核实、异地调查和创伤调查等方式，初步核实了600多项不符合规定的医疗费用，有效避免了450多万元大病保险和基本医疗保险基金的不合理支出。

为做好控制工作，中国人寿与武汉、十堰、襄阳、荆州、宜昌等地的基本医疗保险部门联合成立了检查组，对各定点医疗机构的重点病例进行了日常检查核实。例如，恩施自治州公司主要在市区。定点医疗机构派住院代表获取医院his系统成本数据进行实时监控和验证，并逐步参与事物的控制；武汉计划推出一个智能审计系统，通过植入医疗规范来控制不合理的医疗消费和增加成本。