商业保险参与大病保险不应仅是“出纳”角色

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在我国的医疗保障体系中，基本医疗保险是主体，商业补充保险是辅助，医疗救助是底层。大病保险作为根据政府要求量身定制的特殊保险业务，不仅有助于减轻人们大病医疗费用的负担，而且有助于创新管理服务，充分发挥商业保险的管理和专业优势。

中国的大病保险于2012年正式启动。经过两年多的时间，它得到了迅速的推广，覆盖面很广。中国大多数省、自治区、直辖市都出台了大病保险实施方案和实施细则。截至2014年底，16家保险公司在27个省(区、市)的2000多个县开展了大病保险，覆盖7亿人，占应覆盖人口的70%。通过大病保险，保障水平普遍提高10-15个百分点，“因病致贫”和“因病返贫”现象得到有效缓解。

今年的政府工作报告两次提到“将城乡居民大病保险试点扩大到各省”和“全面实施城乡居民大病保险制度”，这再次向人们表明了政府保障和改善民生，向“十三五”计划“全面建设小康社会”目标迈进的决心。可以说，2015年也是全面推进大病保险的关键一年。

总的来说，虽然近年来大病保险制度实施顺利，取得了良好的效果，但在运行过程中一些需要解决的问题也逐渐暴露出来。许多保险公司已经成为当地参与大病保险业务的报销机构，只起到“出纳”的作用。在大病保险的定位上，目前绝大多数大病保险项目都是对患者大额医疗费用的第二次报销。然而，这种以大额医疗费用为保障范围的包容性制度设计，存在着推高医疗费用的负激励现象，严重影响了政策效果。此外，整体规划水平低可能影响大病保险的待遇平等和筹资可持续性，保险公司对医疗的参与不足也将制约其在促进医疗行为规范和控制不合理医疗费用方面的作用。

显然，大病保险作为我国一项重要的制度创新，不仅没有现成的经验可循，而且还处于起步阶段。保险机构在人才队伍和信息系统建设方面仍然落后。与政府对接、提供即时结算服务、开展医疗风险管控、积累数据分析的能力有待提高。政府与企业的深度融合和联合成本控制是大病保险长期健康发展的关键。

针对上述问题，中国保监会副主席黄宏建议，在“将大病保险调整到保障范围内，同时将基本医疗保险、商业保险和医疗救助制度衔接起来”时，应“增强公司大病保险的承保能力”。

值得注意的是，今年以来，中国保监会加强了与地方政府的沟通协调，努力解决各地大病保险发展中存在的困难和问题。各保监局也积极参与地方大病保险政策的制定和方案设计，加强大病保险监管，严肃查处违法行为。

一些机构研究报告指出，控制赔付率是大病保险有效运行的核心，引入医疗保险费用控制平台参与商业保险和大病保险业务费用控制是未来的趋势，两者在异地直接支付和优化结算服务方面有很大的合作。要控制好费用，需要商业保险公司、政府部门和医院的合作。

对于保险公司来说，做好数据存储、产品开发和医疗服务是基本技能，而保险公司与医疗、养老和卫生部门之间的信息和数据对接则是更高的目标。此外，商业健康保险公司应在政府和企业合作的基础上，利用自身的专业优势，搭建起一个包括病前预防、风险评估、病中诊断和治疗、病后干预、病后康复、慢性病管理和长期护理等服务的健康服务平台，参与并渗透到整个健康服务链中。

另外，保险经营的一个重要规律是大数定律，它是建立在大量样本和数据的基础上的。然而，目前保险公司很难从社保部门获得样本数据，这给一些相关保险产品的设计、成本和风险控制造成了一定的障碍。

一些保险专家认为，中共十八届三中全会明确提出“要处理好政府与市场的关系，使市场在资源配置中发挥决定性作用”。对于大病保险制度的建设，一方面要建立信息共享平台，打破部门利益。使保险公司、社会保障部门和医疗服务提供商能够实现数据连接，并确保产品设计所需的样本量；另一方面，政府可以建立一个综合的保险产品交易平台，每个保险公司都可以在这个平台上投放产品，消费者可以通过“超市购物”来选择和购买合适的产品。

虽然上述假设对保险公司的专业化有很高的要求，也对政府部门的监管能力和信心提出了挑战，短期内难以实现，但仍可将其规划为发展愿景，继续探索改革之路。