300家企业联名上书反对 湖北药房托管模式争论升级

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特别报道

在中国医药(600056，股票吧)消费市场，医院渠道的市场份额占70%以上。无论是生产企业还是配送企业，无论企业规模大小，要想在行业中生存，就必须抢占医院市场。因此，医院的话语权仍然主导着空.药品分销企业和生产企业的市场份额和利润

本报记者陈红霞从武汉报道

一篇关于加强药房托管管理的论文向公众展示了药房托管模式的争议和医药产业链各方的博弈。

2月11日，记者在接受《21世纪经济报道》记者采访时获悉，湖北省300多家中小医药生产流通企业联名上书，表示反对《关于加强湖北省公立医院药房托管管理的指导意见(试行)》。目前，政府部门与被监管企业之间的分歧仍在具体协商过程中。

在中国制药业，药房托管模式已经出现了十多年。作为我国公立医院药品采购方式之一，其目的是通过分离公立医院药房的所有权和经营权，切断医院与生产企业之间的灰色利益链。从那以后，这种模式在全国推广开来。到目前为止，中国近一半的医院，尤其是县级医院，已经实施或正在实施药房托管。

然而，这种模式真的能降低普通人的医疗费用吗？到目前为止，还没有定论，也不能从国家法律法规的层面进行定性。

"湖北省是全国明确规定药房托管的省份."作为反对党的代表，湖北省医药行业协会秘书长余凯雄在接受《21世纪经济报道》采访时表示，药房托管违背了中国当前的医改精神。在某种程度上，这是一种变相的“以药养药”，容易导致大型医药流通企业权力寻租和市场垄断的后果。因此，业内许多中小企业纷纷表示反对。目前，湖北省已有300多家企业明确委托协会表示反对”。

针对这一质疑，湖北省卫生计生委(以下简称“湖北省卫生计生委”)解释说，下发本意见的主要目的是规范市场，而不是鼓励药房托管的实施和推广。“虽然政策中没有明确规定，但实际上，药房托管已经在行业中悄然实施，并已成为一种客观的行业现象。对其进行监管更有利于行业的健康发展。”“虽然政策中没有明确规定，但实际上，药房托管已经在行业中悄然实施，并已成为一种客观的行业现象。标准化更有利于行业的健康发展。”湖北省卫生计生委的一位负责人在一些企业代表与工商局联合召开的座谈会上说。

根据公开信息，二级以下医院有一半以上已经或计划在全国范围内实施药房托管。随着我国医疗改革的深入，药房托管应该管理还是放开？这种模式是分销企业竞相争取的一种手段，还是减少人们昂贵的医疗费用的一种方式？

2月27日，医药行业的一位资深观察家向记者指出:“由于公共医疗体系处于垄断地位，即使政府出台政策和规范，也难以阻止各种寻租行为。更重要的是，扭曲的医疗补偿价值链没有改变，公立医院总是有寻租的动机。”

伪装的第二次讨价还价？

上述有争议的指导意见于2014年11月发布，由湖北省卫生计生委、湖北省工商行政管理局和湖北省物价局联合发布。

所谓药房托管，是指医疗机构将公立医院的药品供应、配送、管理等所有相关业务交给中标企业管理，不通过公开招标改变公立医院药房的所有权。这些企业需要很强的管理能力，能够承担相应的风险，由企业支付受托药店的经营管理费用。

余凯雄指出，指导意见明确提出“药房托管产生的药品利润在合同中要明确分成比例”，这与国家新医改文件精神相悖。

根据新医改的精神要求，国务院要求医院实行药品供应零费率，不得在中标价格的基础上任意加价或实施二次议价。“但是，它明确规定药房托管产生利润，并且托管双方明确划分比例。事实上，这是为了澄清药房托管试点阶段的各种秘密利润回扣，将违法行为转化为合法行为。”他说。

一家大型制药企业的政策研究员也向《21世纪经济报道》表示，湖北省的《指导意见》虽然不是为了鼓励实施药房托管，但也有可能变相引发“二次议价”。

药房托管政策始于2001年。当时，三九药业集团管理广西柳州市中医院药房，成为中国药房托管的第一个样本。当时的“三九模式”是将药店的所有权、管理权和监督权在医疗机构和经销企业之间分开。其中，医院保留所有权和人事权，但药房的经营权和管理权移交给配送企业，双方协商按比例分享药房的药品收入。

在随后的三年里，三九药业集团在广东、湖北和江苏三省推广了这一模式，并最终成功管理了七家医院的药房或药剂科。

"然而，三九药业集团的试点并不成功."一位不愿透露姓名的医药行业分析师告诉记者，药房托管模式是一种市场化的管理模式，与医院的传统管理模式相冲突。三九医药试点范围扩大后，资金链紧张，三九医药集团退出了药房托管市场。

2003年8月，南京制药(600713，古巴)委托南京一家区级二级医院(600713.sh)，并逐步推广。截至2008年，南京已委托9家三级医疗机构，南京制药的药房托管份额一度超过80%。这被认为是中国药房托管过程中的第一个成功案例。

“但这种模式的后果是，医院的胃口越来越大。”上述分析师指出，南京医药的模式与三九医药集团的模式基本相同，但在实施过程中，空医药分销企业的利润被医院的投标决策挤压。例如，在合同中，双方的分成比例一般是配送企业将药店零售总额的35%-45%交给医院；此外，医院还需要承担药房员工的工资和福利、住房和设施费用，配送企业在实际操作过程中也可能遭受损失。

自2005年以来，南京医药也逐渐退出了管理医院。

尽管两家公司相继试水失败，药房托管模式在市场上并没有消失，而是在行业内悄然传播。2014年初，国内制药公司康美制药股份有限公司(600518，古巴)(600518)宣布托管药店80多家，国药控股(01099.hk)、九洲通(600998，古巴)(600998)等国内大型制药公司也相继进入药房托管市场。

湖北省医药行业协会对湖北省多家公立医院实施药房托管的情况进行了调查。据余凯雄介绍，根据该协会的统计，到目前为止，大约有70家医院有管理药店。在武汉，包括同济医院和协和医院在内的三级医院也计划实施药房托管，但由于湖北省发布了上述指导意见，该计划被暂时搁置。

药房托管:反对的必要性

尽管遭到反对，一些企业还是没能试水。为什么药房托管仍然流行？“这是由中国目前的医药行业仍是单边买方市场这一事实决定的。”医药行业的一位分析师指出，在中国医药消费市场，医院渠道的市场份额已经达到70%以上。无论是生产企业还是配送企业，无论企业规模大小，要想在行业中生存，就必须抢占医院市场。因此，医院的话语权仍然主导着空.药品分销企业和生产企业的市场份额和利润

“传统的药房托管是由医院通过招标进行的，因此配送公司可以通过公开透明的招标进行采购。如果他们遵守法律，他们可以切断以前的商业贿赂链。”上述分析人士指出，目前，经过系统整顿，医药行业仍有活跃的医药代表，估计有200万至300万人，医生因待遇低或利益诱惑，有机会变相接受医药代表的贿赂。例如，在开药时，使用医疗代表推荐的药物，并尽可能开出更多或更贵的药物，这些药物由医生私下收集。

为了尽可能挤出这笔违规收入，医院通过药房托管明确划分了药品销售过程中的利润，并压缩了医生的私人利益空.

上述分析师也承认，这部分收入以公开透明的方式进入医院的公共账户，这对于抑制医生盲目开药是一件好事。它可以尽可能挤压以前灰色收入的空。从这个角度来看，政府部门规范了药房托管行为，规范了相对透明和公开的招标方式，但可以管理当前的药房。在当前医疗改革尚未全面实施和完成的情况下，药房托管的存在仍然是合理的。

自2009年以来，在全国各省实施了药品集中采购。“但在政府牵头采购并确定配送企业的中标价格后，哪家医院会采购，何时采购，是否按初始用量采购等。监督执行不力。”上述人士指出，政府采购是按照招标方式进行的，根据《中华人民共和国招标投标法》也应有相应的合同和履行方式。但是，目前药品集中采购已经成为政府变相的药品定价机制。

在药品集中采购招标过程中，《国家药品管理办法》只明确了药品是否合格，没有按照上述招标过程对产品质量进行分类。然而，在实际的投标过程中，药品是根据质量等级来定价的。例如，在一个省的投标过程中，10，000-20，000个项目是根据药品的不同质量水平来定价的。

"湖北省有四个等级."上述研究人员指出，一级和二级质量法规是独一无二的，基本上没有竞争对手。它们是大企业愿意分销的药物；然而，质量等级为3和4的药品几乎接近市场价格，这些药品不能在医院销售，因为它们没有折扣/房间。更值得注意的是，各省药品质量等级的分类标准并不统一。例如，一些质量好的中成药在湖北省被列为质量等级4，但在海南省被列为质量等级3，在江西、内蒙古等省被列为质量等级2，在四川省被列为质量等级1。

对于医院来说，如何分配已经成为一个没有明确定义的难题。将其包装到配送企业可以保证质量，避免各种管理漏洞。“如果按照正常范围实施，医院可以摆脱负担，生产企业和经销企业可以获得稳定的销售，消费者可以获得相对较低的药品价格。”上述分析师表示，从理论上讲，药房托管有其合理性，这也是其长期存在于市场中的一个重要原因。

联合图书:大企业的游戏？

为什么理论上有利于多方的政策会吸引许多企业抵制？

“托管后，医院或分销公司不可避免地会产生逐利行为。”余凯雄解释说，药品分销企业将对药品生产企业要求较高的扣除率。例如，在湖北省实施药房托管的医院中，分销企业明确向生产企业收取回扣。

该协会的统计数据如下:从8%到43%。其中，低利润的基本药物也被收集。在这种扣除政策的压力下，生产企业要想保证回报率，只能提高出厂价，而药品价格仍在上涨。这将使医疗改革中低价药品的实施再次受到压缩。

余凯雄指出，在当前国家新医改背景下，当务之急是实施国家基本药物制度，为普通百姓提供基本医疗和用药保障。特别是在人口众多、经济不发达的中国，实行低水平、广覆盖的全民健康保险是一项基本国策。然而，目前国家基本药物制度涵盖的药品已从307个品种增加到520多个品种，但这些品种都是低价药品，毛利率只有8%-10%。在医院使用的药物中，基本药物的比例由国家明确规定，但监管层面的实际约束力仍然不够强。也就是说，从营利的性质来看，托管企业仍然会试图降低基本药物的比重，增加高价药物的供应份额，从而使“看病贵”的问题依然存在。

此外，自2013年以来，国家在全国二级以下医院试行药房零差价政策，一个行业的变相垄断也可能借此形成。

"在目前的药房托管模式下，配送公司需要支付巨额保证金."上述分析师向《21世纪经济报道》解释，为了保证药品质量，防范配送企业在托管药房过程中的风险，医疗机构需要配送企业在实施药房托管模式的过程中支付押金。上述指导意见中的相关规定也明确:“委托方(即医疗机构)在签订托管合同(协议)时，可以临时从受托方获得履约担保(质量，下同)，无论合同(协议)持续多少年，担保的最高限额不得超过委托方上一年度药品销售总额的10%。

"这是一种掩饰，为一些大企业成功实现托管铺平道路."据余凯雄分析，公立医院收取的保证金数额很高，在医院的招投标过程中，保证金被视为招投标条件之一，在整体招投标中占有很高的比例。也就是说，支付的保证金越高，中标的可能性就越高。这个门槛将把许多中小企业拒之门外。

余凯雄指出，湖北省大规模实施药房托管始于2012年前后。以前，支付保证金的方式是由医院和企业协商，有些医院收取的保证金金额曾经是药房去年收入的200%-300%。根据这一计算，县级医院收取的保证金可高达5000万元，而三级以上医院的保证金可达1亿多元。

资金被转入医院账户，该账户由医院自由控制，不向企业支付任何利息。“在这种成本模式下，许多财力薄弱的中小企业被直接排除在外。另一种可能性是，许多有实力的大企业会通过这种利润将中小企业挤出市场。垄断。”

年销售额超过1亿元的医药分销企业负责人李凯告诉《21世纪经济报道》，他的公司是当地一家县级医院的多年分销合作企业，与其他约30家企业共同负责医院各类药品的分销，其中公司与医院的年平均合作金额约为400万元。然而，2013年11月，该公司突然收到医院的通知，要求停止分发药品。

“医院方面表示，今后，医院的药品采购将采用药房托管模式。如果你需要继续合作，你需要通过公开招标。”李凯说，他当时购买了医院的标书。“但是建立医院的条件使我们变得愚蠢。注册资本要求超过1亿元，保证金也被列为一个重要的评分项目。”也就是说，当时湖北省只有三四家企业符合这些要求。在这个门槛下，这些老伙伴放弃了竞标。药房托管在某种程度上已经成为大企业可以伪装的项目。

据记者了解，这场关于药房托管的游戏仍在湖北省进行。余凯雄透露，他的代表协会已经递交了取消上述指导意见的联名信，湖北省卫生计生委和湖北省工商行政管理局也召集了部分企业代表进行了讨论。目前，双方尚未达成协议。

(应被采访者的要求，文中李凯是化名)