新医改6年大众仍抱怨看病贵：进了医院钱就像纸

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有人说医疗改革是一个世界性的问题，在中国这样一个人口众多的发展中国家，这个问题更为棘手。然而，这不是我们忽视这个问题的原因。

医疗改革关注度调查

经过六年的新医改，“看病贵”仍然是社会各界的热门话题。

有人说医疗改革是一个世界性的问题，在中国这样一个人口众多的发展中国家，这个问题更为棘手。然而，这不是我们忽视这个问题的原因。健康是人民群众的基本需求，医疗改革是全面建设小康社会的重要保障。近年来，医疗改革力度加大，药品价格多次调整，医疗保险标准不断提高，惠民努力。然而，许多人仍然有昂贵的医疗和沉重的负担的痛苦。

面对廉价的医疗消费，医疗保险束手无策，医院苦不堪言，医生怨声载道，病人苦不堪言。我们试图接近最大公约数，发现问题变得越深、越具体，就越感到复杂和困难。这真的有点令人困惑。

什么冲淡了医疗改革的“收获感”？

无尽的清单

"在医院里，有时钱就像纸一样."

几年前，北京大学的一位专家在调查江苏某地的医疗改革时，一位农村妇女说:“有时候你去医院，钱就像纸一样”，这引起了很多人的共鸣。

不久前，病人陈平·安在医院做了一次非常普通的手术。手术后住院期间，他被要求支付一天的药费。由于家人不在医院，他临时收了2000元，先付了。结果，那天药房仍然不能正常供应药品——他付的钱不够一天的药费。

武汉协和医院院长王国斌等NPC代表和CPPCC医学界人士在今年的全国人大会议上坦率地表示，医疗费用昂贵确实是一个客观事实。

根据国家卫生和计划生育委员会的统计公报，2013年卫生总支出超过3万亿元，三四年间增加了1万亿元，超过了居民收入的增长率。

在没完没了的医院费用清单上，有多少棘手的问题？

一些药物:故意涨价？

有些人把当前的一些药品价格比作“疯狂的老鼠”，它吞噬了有限的医疗保险基金。

宋亚平是湖北省社会科学院院长。去年年底，他感冒了，没有发烧。然而，一家三甲医院开了三天的注射用头孢曲松钠和他唑巴坦钠，注射费用超过1200元。他的第一反应是感冒药太贵了？

在他负责的这个单位，每年报销员工公费医疗的费用将超过200万元，这让他很伤脑筋。也许正是因为这个原因，他对药品价格非常敏感。这种药是海口一家企业生产的。所以，他打电话给公司，说他想做这种药的分销业务。对方叫他和省里的代理人谈谈；他说他现在在湖北省咸宁市，对方告诉他，然后你可以和市里的代理人谈；他进一步告诉对方，他在赤壁，一个县级市以下的咸宁，和对方说，然后你可以谈的代理在该县。

odbo的目的是想弄清楚这种药的出厂价格。电话似乎不能要求什么。他在海口工作了6年，所以他直接去了这家制药厂，通过他的私人朋友“卧底”询问，结果让他大吃一惊:这种药的出厂价不到10元！医院的价格是192元！属于医疗保险目录范围以外的自费药品。宋亚平情绪激动地说:“这种药品在黑盒子里不断涨价，真是令人震惊！”

在这方面，一些医院领导认为，公众不理解他们的困难:药品价格不是由医院制定的，在正常情况下，医院不能从药品上赚这么多钱。当然，很难判断是否有人在私下交易。

通过医疗保险部门的实时监控平台，我们可以看到一家医院的医生在三个月内开出了价值700多万元的同一种药。这背后有什么异常因素吗？

医用耗材:过度使用？

如果虚高的药价就像一只疯狂的老鼠，那么医用耗材就像一匹脱缰之马。各种医用耗材泛滥成灾。

陈教授是一位老外科专家。有一次，他在痔疮手术后给一个病人做了手指检查，并让护士去取一些石蜡油。结果，他得到了一次性小包装的石蜡油。对此，陈灿教授忍不住自嘲:医疗费用怎么才能降低？

这种石蜡油的主要功能是增加医生手指的润滑性。它只需要一点点，而且价格很低。在过去，这相当于用酒精对温度计进行消毒，消毒不收取额外费用。然而，现在制造这样一个一次性小包装意味着在病人的消费清单上会有额外的支出。

我们在医院的更衣室看到，等待换药的病人手里拿着一个一次性密封药袋，里面有一把镊子、两个棉球、一块纱布和一小块消毒无纺布。我们可以看到，更换药品的护士并没有完全使用药品包装中的内容。然而，这种药品包装要向病人收费，30元。

外科病人的一个共同特点是消耗品的成本相对较高，甚至高于手术本身的价格。通常，材料费占住院总费用的20%至30%，甚至超过50%。

医疗技术:提高“考虑”？

应该承认，昂贵医疗的另一面是现代医疗技术和材料的应用和更新，以及治疗质量和疗效的提高。

武汉协和医院副院长胡宇说，以慢性白血病为例，患者使用医疗保险目录中的药品可以活3年左右，自费进口药品可以像正常人一样长期生存，但每月药费为89万元，需要终生服药。现在有专门的慈善机构来帮助这些病人，但是病人每个月必须自费支付1万元。

新技术和新材料的应用提高了处理成本。例如，过去开一个大洞需要将近两个小时。设备更新后，只需钻几个孔，减少了风险、时间和痛苦。然而，设备购买、维护和医生培训的成本已经大大增加，这导致患者的成本上升。

挤出水

不对称信息下的“自付费”

信息不对称是医疗服务的一个主要特征。患者的医疗消费相对较弱。他们在医院和医生面前是业余的，他们的消费基本上是被动的。在“以药养医”的环境中，他们感到特别容易被“消耗”。

不应享受的过度医疗

很明显这只是骨折，但是医生对病人说，你已经50多岁了，骨头已经停止生长，你必须换一个人工关节。这是北京大学专家多年前在江苏某地考察时遇到的一个实际案例。

医生和病人都有不对称的专业知识和信息，病人基本上听从医生的建议。有人说，有了这种信任，如果医生给一杯白水，病人就会好三分。然而，这种信任，面对一些追求利润的冲动难以抑制的医院和医生，也容易受到过度医疗的“温柔之刀”的伤害。

去年九月，郭朝阳第一次患上了痔疮。看过医生后，一位权威专家建议他应该立即进行手术。虽然医院的宣传栏上写得很清楚，但痔疮的治疗应该先用药物治疗，没有效果的时候才可以手术。郭朝阳也犹豫了，心想他以前从来没有用过什么痔疮药。有必要立即手术吗？但是，最后，他相信了权威，接受了手术，而且手术很不成功，而且还有后遗症。

异地“贫困”医疗保险自付

异地医疗保险即时结算问题引起了各方关注，湖北省实现了异地即时结算。现在，省际实时结账问题仍在逐步解决。

所谓异地即时结账，就是B区的病人即使在A区看病也可以当场结账，看起来A区已经报销了医疗保险费用，但实际上你还是在B区付账，因为你的医疗保险关系在B区，你只有通过电子化才能实现即时支付。当然，这是一件好事，因为它减轻了在不同地方就医的病人的预付款压力。然而，随之而来的是不同地区的政策差异和价格差异。

张前进是北京人。由于工作原因，他已经离开家很长时间了。去年底，他花了4.6万多元在外地做了两次手术，他的医疗保险只报销了1.8万多元，他自己的费用比例高达60%。在分析自费的原因时，他发现不同地方的医疗和检查费用的差异是一个重要因素。

当他刚拿到拒绝医疗保险的清单时，他不明白为什么他不能报销一些基本的医疗费用，比如静脉注射和尿检。后来，从北京市人力资源和社会保障局了解到，北京的诊断和治疗费用在中国较低。

据报道，中国其他地区的这些费用大多已经调整，而北京方面没有调整价格。因此，其他地方的这些费用大多高于北京。对于同一个项目，差额是几美元，差额是几百美元。光是全身麻醉的费用，北京医疗保险就拒绝给张前进660元。住院10多天后，两次手术后，六大费用清单上有很多大大小小的项目都超过了“北京标准”，所以有一大部分是自费的。

此外，这种跨省医疗保险还存在一个问题，即医疗场所和医疗保险的目录范围不一致，导致“自费支付”。医疗场所在医疗保险目录中的药品，医疗保险场所不一定在目录中；但是，医疗保险目录中的药品可能不在目录中。报销只能基于医疗保险所在的目录。有些药物成分相同，但名称不同，不能报销。

为“现金病人”开的一个大处方

医疗保险患者需要先刷医疗保险卡。非本地医疗保险患者没有卡刷，所以他们只能先支付医疗费用。医院称这些病人为“现金病人”。

目前，医疗保险部门大多对医院医疗保险费用实行定额管理，同时控制和管理自付费用的比例。但是，异地跨省医疗保险人员或公费医疗形式的自费病人表面上都是“现金病人”。他们不占用医院的医疗保险定额，也不必控制医院的自付比例。因此，这些病人在医院里最受欢迎，而且最有可能由“大处方”支付。

例如，上述湖北省社会科学院院长宋亚平，只在早期感冒，没有发烧，但医生开出了超出医疗保险目录范围的抗生素。后来，在咨询专家后，我了解到普通感冒根本不需要这种抗生素。

不同省份的医疗保险患者经常以这种方式“自费”。不久前，一名患者在武汉住院后，只有一种未列入医疗保险目录的抗生素自费支付了7000多元。“医生没告诉我这药不能报销。”他说。一些对医疗保险定额管理压力很大的医院依靠这些“现金病人”来调整和维持医院总费用的平衡。在一些著名的医院，疾病的主要来源是来自世界各地的“现金病人”。

实际情况是，现在几乎每个人都是医疗保险病人，但出于各种原因，有些人是“现金病人”。当他们把异地的医疗费用带回当地医疗保险部门报销时，往往发现报销率有时很低。其中一个原因是使用了《目录》范围以外的药物，医生在使用这些药物时没有事先通知他们。

无论是门诊还是住院，管理部门都要求医生提前告知患者哪些药品和治疗费用由自己承担，但实际情况是，有些人已经做到了，有些人没有做到，或者没有完全做到，至少对“现金病人”是这样。

无数的“折扣”

为什么“保单赔付率”和“实际赔付率”有这么大的区别？

今天，当全民健康保险制度基本建立时，昂贵医疗的痛苦是显而易见的，不仅因为医疗费用的总价格仍然很高，而且因为病人的“实际报销比例”往往大大低于“政策报销比例”。

所谓“政策性报销比例”，是指扣除自筹部分后的报销比例；“实际报销比例”是包括自费部分在内的报销比例——病人的直接感受来自这里，他们只认可“花了多少钱，报了多少钱”的账目。

转诊和大型医院自费的比例很高

现在，我国基本实现了全民医疗保险，这是历史上的一大进步。然而，医疗保险并不意味着你不需要支付。

这是2014年某省会城市部分三甲医院自费住院比例数据:新农合患者转诊到省三甲医院就诊，自付费率为57.93%；省会城市城镇职工自缴率为36.48%；省会城市医疗保险职工自付率为24.54%。无论如何，病人的“实际报销比例”低于“保单报销比例”。什么原因？

湖北省卫生计生委要求基层医疗机构基本药物的消费和销售不低于80%，二级医疗机构不低于40%-50%，三级医疗机构不低于25%-30%。基本药物是可以由医疗保险全额报销的药物。

目前，武汉著名的协和医院和同济医院只有部分科室接受医保患者，大部分科室不是医保定点医疗单位。

转诊水平越高，报销率越低，这是转诊的原则。以湖北省当阳市新型农村合作医疗农民为例。如果他们在乡镇医院住院，可报销800元以内，800元以上可报销85%；如果转到省级医疗机构，报销比例将降至45%至55%。

在高水平医院中，基本药物的使用比例相对较低；当转诊到高水平医院时，由于转诊，报销率将“打折”。基本药物的使用较少，且自费药物、检查和治疗等。，可能会用到更多。此外，有些材料不能报销，有些只报告一小部分。如果是来自不同省份的病人，也有可能不同地区的政策和医疗价格的差异会导致病人个人负担的增加，等等。这样，“实际报销比例”将低于“保单报销比例”。

同样的手术，不同的费用

同样在痔疮手术中，这家医院收费近4万元，而另一家医院只需要1万元；本医院术后应使用导管和引流管，其他医院不使用，既节约了成本，又减轻了患者的痛苦；从麻醉方面看，前者是半体麻醉，而后者只是局部麻醉；从术后抗炎环节来看，前者持续一周以上，有些“高水平”静脉注射每天都挂，而后者一般只挂两天；前者不对伤口进行任何局部治疗，而后者坚持每天使用廉价的中药对伤口进行局部消炎...出乎许多人的想象，一个非常普通的手术和不同的医院有如此大的区别。

医院医疗费用仍然非常灵活。在这方面，有人建议，对于一些常见的疾病，医疗保险可以尝试疾病的定额管理。高于定额的费用不能全部由病人承担，医院也应承担一部分；低于标准的，如果疗效经患者签字认可，医院可给予奖励。让医院也有动力少花钱，对疾病保持乐观。

这不是一个无法解决的等式

控制医疗费用的过度增长是医疗改革中的一个难题。

武汉市中心医院副院长杨国梁、武汉市第五医院党委副书记崔水宝建议，政府应加大投入，通过购买商业医疗保险解决大病医疗费用问题，避免少数重病患者承担大部分医疗保险人员的过多保险费用。同时，要提高参保人员一般疾病的实际报销比例，以减轻昂贵医疗的“痛苦”。

此外，许多人认为现行的药品政府采购制度容易形成新的价格垄断，这不利于降低药品价格。在这种背景下，甚至有些医院的药品价格也高于药店。在这方面，湖北省目前允许二级以上医疗机构探索通过数量采购的方式与医药企业进行议价采购。药品议价价格以省内二级以上医疗机构药品集中招标的中标价格为基础，其最终采购价格不得超过基准价格；实行药品零加成政策的医疗机构按药品实际购买价格销售。未执行药品零加成政策的医疗机构，按照国家和省物价部门规定的定价方法，按实际购买价格销售。

坚持医疗保险“三药联动”改革，如果医疗费用昂贵，医疗和医药不会成为一个无法解决的等式。