“医养结合”距老年人还有多远？

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在中国，为了给孩子上一所好学校而“转移户籍”并不新鲜。你听说过老年人为了得到社区医疗机构提供的老年服务而“转移户籍”吗？自广州市红山街医疗服务中心推出老年慢性病病房以来，这种事情在当地已经司空见惯，其便捷的服务和低廉的价格吸引了大量老年人到社区医院就医。

“医护结合”是老年护理领域最热门的关键词之一。然而，以大型公立医院为核心的医疗服务体系已经成为实现医护结合的最大障碍。在实行新的医疗改革以来的六年中，政府为重建初级保健系统投入了大量资金，但医疗服务的可及性问题没有得到有效解决。

“让老年人生病，老是跑到大医院，对老年人和他们的家庭来说，是一种难以承受的负担。”清华大学就业与社会保障研究中心主任杨燕绥在接受《中国商报》独家采访时表示，人口老龄化的加速正在迫使中国的公共卫生政策做出根本性调整。要打破体制障碍，发展社区医疗和家庭病床，建立居民信任的家庭医生制度，使他们真正成为国家卫生资源的“守门人”。

人口老龄化≠社会老龄化

中国商报:中国正在步入老龄化社会。你认为银色浪潮对中国意味着什么？

杨燕绥:老龄化是社会稳定和经济发达的表现。人口老龄化并不意味着社会老龄化。关键是要有所准备，老有所为。我更喜欢把人口老龄化后的经济称为白银经济。改善老年人口的资产结构和购买力，提高劳动人口的人力资本和生产力，是白银经济的两大引擎。只要劳动人口有足够的劳动能力，老年人口有足够的购买力，老年社会仍然是一个充满活力的社会。

白银经济的特点反映出三个问题:一是老年人口的消费受到驱动，必须重视他们的消费需求；第二，根据养老服务需求改进供给模式；第三，应注意老年人口的购买力；否则，它就是无效需求。在白银经济时代，这三个问题必须很好地匹配。

“白银经济”是买方市场，消费对经济拉动非常重要。此时，我们必须高度重视改善老年人口的资产结构和购买力，其中很大一部分是医疗服务的购买力。改善老年人口的资产结构是一个长期的过程，需要公共政策来促进就业、公平分配和在一个人的整个职业生涯中分配合理的社会保障。

每日:“医疗”和“护理”是老年人的基本需求，“医护结合”也是近一两年来老年护理领域的一个流行语。“医护结合”的现状如何？

杨燕绥:医疗和护理的结合只是一个提法，没有深入的研究和制度安排。北京出台的《居家养老条例》提到了“医疗与护理相结合”，只是粗略地反映了需求，并没有提到如何供给。广州、青岛、杭州等地的一些社区医疗机构正在进行一些尝试，远远没有形成规模。

广州市黄浦区红山街医疗服务中心是广州试点项目之一。它为患有慢性病的老年人建立了医疗服务区，并提供家庭医生、家庭病床、临终关怀和其他服务，这些服务在老年人中非常受欢迎。在那里看病的费用只有大医院的十分之一，大医院在老年人中很受欢迎。由于该社区以服务老年人为主，一些老年人甚至愿意将户口迁到红山街。

每日新闻:在你看来，医疗和护理相结合的特点是什么？

杨燕绥:从老年人口的消费需求来看，医疗和护理是老年人消费需求的基本反映。然而，在不同的年龄阶段，老年人对医疗护理的需求是不同的，医疗护理的结合呈现出不同的特点。

第一阶段是从60岁到75岁。我们称之为“快乐老人”，老人有自己的生活和娱乐。很少老年人愿意去福利院，他们大多数都住在养老院。这一年龄段的“医护结合”的特点是“照顾医生而不是护理”，以“护理”为主体，老年人的费用主要不是花在吃药和看病上。此时，只需加强社区居家养老服务，在社区医疗服务中心设立慢性病管理就足够了。

第二阶段是75-90岁，老年人的自理能力和器质性疾病突出。这一时期被称为“医生养老”。他们的医疗需求比日常生活的基本需求更重要。没有医疗服务，他们的生活可能无法继续，居家养老将面临巨大困难。

在“为老年人提供医疗服务”阶段，有必要发展配套的社区医疗机构，如老年病房和家庭病床，以及相应的护理和生活护理，使他们能够就近获得方便、低成本的医疗服务，使尽可能少的老年人能够去大医院住院。大型医院必须接受大量检查，费用非常高。即使他们只承担20%，许多老年人负担不起，这不仅给他们的孩子造成了很大的负担，也导致了医疗保险基金和医疗资源的浪费。

谁为“医疗保健组合”买单

日常生活:“医护结合”是养老机构追求的理念，但与生活服务相比，医疗服务是养老机构的短处，这使得无法实现居家养老的老年人即使在养老机构也难以满足其医疗需求。这种困境的原因是什么？

杨燕绥:大多数养老机构都必须面对“医生养老”的问题。对于绝大多数老年人来说，去养老院养老是最后的选择。即使是近年来新开发的生活设施高档的养老机构，其服务对象也主要是老年人和残疾人。

现在养老机构的发展受医疗保险制度的约束。医疗保险只能报销医疗机构的费用，却不能报销养老机构的费用，相当于变相鼓励老年人住在医疗机构。由于医疗保险可以支付康复机构的费用，许多养老机构申请设立康复机构。但是，在养老机构中设立康复机构是有标准的，需要达到一定的床位和医务人员。门槛很高。许多私人和社会养老机构达不到这样的标准。康复机构可以大规模建立，费用很高，普通老年人负担不起。

根据国务院的规定，只要有足够的床位，小型养老院都可以处理。发展社区老年慢性病病房、家庭病床和临终关怀等服务是非常人道的，老年人能够负担得起这些服务。然而，医疗保险无法补偿这些护理机构的医疗费用，这限制了它们的发展。

每日新闻:我们如何打破这些制度和政策的壁垒，协调医疗保险和医疗保健的结合？

杨燕绥:在医疗和护理的结合中，医疗保险只能支付“医疗”而不能支付“护理”。这是基本原则。因此，首先要做的是为家庭病床、社区医疗机构的老人服务，如慢性病、临终关怀等建立科学的服务包，以明确哪些属于医疗服务，哪些属于日常养老服务。医疗保险只支付医疗服务费用，不支付养老服务费用。

这需要非常精细和科学的系统设计。红山社区医疗中心试图制定这样的服务包，根据慢性病老年人提供的必要服务确定服务的诊疗标准，最终确定医疗服务的成本。医疗保险基金按一定比例支付，但总体上还不成熟，需要更多的实证研究。

日报:在“医护结合”中应该建立什么样的费用分摊机制？在“医护结合”中，政府应该承担什么样的责任？

杨燕绥:“医疗和护理的结合”刚刚开始。就个人而言，一方面，普通人(603883，分享它)自己购买它；另一方面，他们的孩子可以帮助他们的父母购买一些。在建立了区分“医疗”和“赡养”的一揽子服务之后，医疗保险也可以承担一部分，而财政可以补贴养老机构的土地、床位、税收和人员培训。

当地政府陷入了养老服务是“填砖”还是“填人头”的问题，这是有规律可循的。养老服务应按照老年社会的发展规律进行。进入老年社会时，老年人口并不太多，需要大量的“填充砖”。一是发展养老科技，完善养老设施，建立养老服务标准；第二，巩固全科医生和家庭医生制度。这是进入老龄化社会，实现准备和变老的两个必要条件。

进入深度老龄化社会后，随着老龄化人口的增加，有必要优先考虑“填饱肚子”，政府应对购买力不足的老年人给予补贴。

中国的情况不同于发达国家。十年前，当我们进入老龄化社会时，政府并没有进行“补砖”。现在已经接近深度老龄化社会，我们才刚刚开始为老龄化社会做准备。因此，我们必须同时“修补砖块”和“修补头”。

收支两条线“扼杀”家庭医生

每日新闻:你认为家庭医生是做好准备和变老的重要条件。现在新医改也实施了全科医生制度。效果如何？

杨燕绥:我们发现，当一个国家进入深度老龄化社会时，必须有熟悉老年人健康状况并得到家人信任的家庭医生。如果家庭医生制度不完善，老年人的生命将会丧失。“医护结合”也是空.的一句话

近年来医疗改革的缺陷是即将进入深度老龄化社会，医疗资源配置的可及性仍然很差。

医疗是一种服务，而不是一种交易，它是昂贵的，需要国家、社会、医疗保险和个人的良好补偿。然而，医疗改革将医疗视为一种交易，迫使医生和病人进行交易，公立医院率先追求门诊数量、消耗品和设备。这种价值扭曲使公立医院产生巨大的虹吸效应，占用各种资源，政府对公立医院给予高度的妥协，使得我国卫生资源的配置非常糟糕。无论是居家养老、社区养老，还是高档社区养老，都无法吸引医生资源。

家庭医生是看好“两扇门”的守门人，一扇门是顾客的健康记录，另一扇门是国家卫生资源。在许多国家，家庭医生是一个服务单位系统。他们为不到2000名顾客注册，为他们提供医疗咨询和服务，支付医疗费用，享受政府补贴和医疗保险。他们是收入最高、水平最高、最受顾客信任和尊重的医生。

医疗改革后，虽然我们建立了全科医生制度，但我们只把他们视为低端的服务人员，主要负责保管健康档案。国家卫生资源没有分配给他们。他们的教育水平、收入水平和用药权限都很低，居民对他们的信任度很低。一旦老年人生病，他们仍然不得不挤进大医院。

中国的“无准备养老”不仅是养老准备不足，也是一个非常重要的方面。公共卫生领域的这些政策限制了家庭医生的发展，这与整个老龄化社会的需求背道而驰。