重构大数据：探索健康险“治未病”新模式

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我们的记者小杨

5月以来，一系列支持商业健康保险发展的国家政策频频出现。商业健康保险作为深化医疗卫生体制改革、发展卫生服务业、促进经济质量、效率和效益升级的“生力军”，其发展已经全面展开。随着互联网和大数据时代的到来，特别是在“数字生活”和“数字医疗”的背景下，健康保险和寿险业务的基本环境也将发生根本性的变化。因此，面对机遇和挑战，“重构数据提升保险企业创新核心竞争力”、“依靠大数据运营提升效率和服务水平”、“探索新的“防病”模式已成为业界共识。

数据积累不足-

制约商业健康保险的发展

随着我国慢性病和严重疾病发病率的不断上升，许多家庭都承受着巨大的经济压力来支付医疗费用。在国家医疗保障体系中，商业健康保险不仅弥补了基本医疗保障的不足，而且满足了不同收入群体、不同职业群体和不同风险群体多样化、多层次的医疗保障需求。

近年来，我国商业健康保险取得了显著成绩。2014年，中国商业健康保险保费收入为1587亿元，同比增长41%。到目前为止，保险业已经推出了2300多种商业健康保险产品，健康保险的服务功能已经从基本医疗费用补偿转变为集预防、治疗和康复为一体的综合健康管理。

“但是，目前我国商业健康保险产品创新能力不足，风险管理能力有待提高。同时，由于商业健康保险风险覆盖面相对较窄，保障方式相对单一，运营成本较高，大多数保险公司的健康保险业务运营处于亏损状态。”谈到我国商业健康保险的发展现状，中国保险学会会长姚青海表示，商业健康保险的经营者在医疗健康管理产业链中的主动性较低，专业健康管理服务水平有待提高。保险机构不仅难以共享公共医疗机构的诊疗信息，而且难以深入介入和参与人们的疾病诊疗和健康管理过程。健康保险数据平台不完善，缺乏数据积累，这也要求商业健康保险进一步加强互联网、大数据、基因工程等技术的整合能力。

重建大数据

保险企业的创新核心竞争力

“实际上，购买健康保险的客户的根本诉求不是获得保险赔偿。保险公司应该努力做好客户健康管理，让客户真正感受到保险公司提供的不仅仅是保证承诺，更重要的是基于专业的管理。个性化的健康状态维护可以为家庭、社区和医院(包括疗养院和康复中心)提供全面的平台解决方案。”一些保险专家告诉记者，保险行业应该通过健康保险平台聚集并成为广大被保险人的“利益代理人”，利用大数据、物联网、基因工程和人工智能等前沿技术形成逆向机制，推动中国医疗卫生体制改革，同时利用这些技术探索新的保险业务和服务模式。

目前，在“互联网+商业健康保险”的发展模式下，移动互联网、大数据、可穿戴设备和便携式检测设备等领域的新进展将促进健康风险的提前防范、实时监控、实时响应和快速服务，商业健康保险的运营效率和服务水平有望发生革命性变化。

因此，解构和重构数据将成为未来保险公司的核心竞争力。这不仅要求保险公司建立跨学科的“科学团队”来跟踪研究新技术和新领域，还需要捕捉前沿领域的技术，并根据业务发展和效率提升的需要构建全新的业务模式。

使用大数据-

“治病”不再遥远

《黄帝内经》中有句话:“圣人不能治病。”。对于保险业来说，从业务发展的角度来看，有必要把重点放在“防病”上，为客户提供高水平的健康管理服务。从自我管理的角度来看，我们应该思考行业发展中的“防病”问题，采取预防措施，探索新的模式。

应该说，大数据分析在医疗保险管理的各个领域都有很大的应用价值，如产品设计和精算定价、理赔运营管理、医疗机构管理、市场和销售拓展等。新华保险近日发布的2014年理赔数据报告，用“数据事实”深入分析了客户理赔和疾病健康的趋势，为客户提供了“先治病后治病”的清晰蓝图。

数据显示，2014年，新华保险支付个人保险理赔26.49亿元，同比增长19.16%。其中，重症和特殊疾病增幅最大，分别为29.55%和166.98%。根据死亡索赔数据，排名前三位的是恶性肿瘤、意外事故和心脑血管疾病。在恶性肿瘤类型中，乳腺恶性肿瘤所占比例最高，占17.67%；其次为甲状腺恶性肿瘤(14.72%)；支气管和肺恶性肿瘤占11.43%。从大病赔偿金额来看，61.40%的大病保险金额在0-5万元之间，占比最高，只有1.69%的客户大病保险金额高于15万元。从缴费年龄来看，40-49岁的客户大病缴费比例最大，占40.52%，30-59岁的保险客户比例为86.93%，是家庭收入的主要来源。

从理赔的角度来看，新华保险的数据分析专家给出了健康保险的建议:首先，我们应该先选择大病。由于病情较重，年龄较小，保险费率较低，健康状况良好，容易进行标准保险，所以建议尽早投保。第二，我们必须有事故。意外事故占死亡赔偿金的15.95%，因此在计划保险保护时必须提供意外事故保险，特别是对风险较高的男性。第三，保险金额应该足够。根据理赔数据，大部分客户的死亡/大病保险金额不足10万元，保险功能不明显。建议重新检查您的保险单，通过产品组合增加保险范围。

支付年龄情况

男性的

女性的

2014年新华保险理赔总体情况

死亡等级分析

男性的

女性的

支付金额情况

男性的

女性的

恶瘤

补偿类型

数据由新华保险提供

制图张乐